Καρδιολόγος Δημήτρης Στεργίου

Μετεκπαιδευθείς στην Υπερηχοκαρδιογραφία στο Nebraska Medical Center, Omaha USA
και στην Αθλητική Καρδιολογία στο St. George’s Hospital, London UK

Η επιστροφή στην άθληση μετά την λοίμωξη COVID-19

Πολλά ερωτήματα έχουν προκύψει αναφορικά με την επίδραση της λοίμωξης COVID-19 στην καρδιά. Σαν αποτέλεσμα η επάνοδος στις προπονήσεις γίνεται με διστακτικότητα και προβληματισμό, τόσο από τους αθλητές όσο και από το προπονητικό επιτελείο και τους ιατρούς. Ας δούμε, λοιπόν, ποια είναι τα τελευταία δεδομένα για την επίδραση της νόσου στην καρδιά, καθώς και τις πιο πρόσφατες οδηγίες για την ασφαλή επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες.   

Τι ξέρουμε μέχρι τώρα για την επίδραση της COVID-19 στην καρδιά

Η κλινική εικόνα των ανθρώπων που νοσούν από τον SARS-CoV-2 μπορεί να είναι από ήπια μέχρι σοβαρή που μπορεί να χρειαστεί νοσηλεία, και βέβαια σε ένα μικρότερο ποσοστό η νόσος οδηγεί σε θάνατο. Η θνητότητα αυξάνεται στα μεγαλύτερης ηλικίας άτομα, στους παχύσαρκους, στα άτομα με αρτηριακή υπέρταση, διαβήτη, χρόνια αναπνευστική νόσο ή συνυπάρχουσες καρδιοπάθειες. Πολλοί άνθρωποι οι οποίοι τρέχουν ή κάνουν ποδήλατο πάσχουν από υπέρταση ή διαβήτη ή κάποια καρδιοπάθεια και σχεδόν 40% από τα άτομα που συμμετέχουν σε αγώνες δρόμου μεγάλων αποστάσεων είναι στην πέμπτη ή έκτη δεκαετία της ζωής τους.

Όσον αφορά το καρδιαγγειακό σύστημα φαίνεται ότι ο ιός επηρεάζει την καρδιά, και αυτό υποστηρίζεται από μελέτες που έχουν δείξει αυξημένα επίπεδα καρδιακής τροπονίνης σε άτομα που νοσηλεύονται με COVID-19. Ένα ποσοστό 25 – 30% των ατόμων που προσέρχονται στο νοσοκομείο λόγω λοίμωξης από τον ιό παρουσιάζουν αυξημένα επίπεδα τροπονίνης, και συνήθως τα άτομα αυτά εμφανίζουν περισσότερες επιπλοκές ή έχουν περισσότερες πιθανότητες διασωλήνωσης και θανάτου.  

Τι σημαίνει η αύξηση της καρδιακής τροπονίνης

Ο μηχανισμός αύξησης της καρδιακής τροπονίνης δεν είναι απόλυτα γνωστός αφού δεν είναι δυνατόν να γίνουν όλες οι απαραίτητες εξετάσεις, όπως η στεφανιογραφία, η μαγνητική τομογραφία καρδιάς ή η βιοψία του μυοκαρδίου, σε όλους τους νοσηλευόμενους ασθενείς. Η συσχέτιση της σοβαρότητας της ασθένειας, του πυρετού, της υψηλής τροπονίνης, καθώς και των αυξημένων δεικτών φλεγμονής, δηλώνουν ότι ίσως στην πλειονότητα των ασθενών οι υψηλές συγκεντρώσεις τροπονίνης αντιπροσωπεύουν μία συστηματική αντίδραση του οργανισμού στη λοίμωξη. Επίσης, ο ιός μπορεί να προσβάλλει άμεσα τα μυοκαρδιακά κύτταρα προκαλώντας φλεγμονή, γνωστή ως μυοκαρδίτιδα. Παράλληλα, το στρες στο οποίο υποβάλλεται η καρδιά από την νόσο μπορεί να προκαλέσει μυοκαρδιοπάθεια από στρες, ενώ και η ελάττωση του οξυγόνου από την αναπνευστική ανεπάρκεια που επιφέρει η νόσος μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την ανεπαρκή αιμάτωση της καρδιάς και την κατά τόπους νέκρωσή της. Τέλος, είναι γνωστό ότι η νόσος προκαλεί θρομβοεμβολικά επεισόδια στους πνεύμονες, που όπως και όλες οι προηγούμενες καταστάσεις οδηγούν σε αύξηση της τροπονίνης. Σίγουρα όμως το κύριο πρόβλημα που έχουμε να αντιμετωπίσουμε είναι η μυοκαρδίτιδα. Η μυοκαρδίτιδα μπορεί να προκαλέσει ουλή στην καρδιά με αποτέλεσμα την ανάγκη παρακολούθησης του αθλητή δια βίου. Όταν τεθεί η διάγνωση της μυοκαρδίτιδας, σκοπός είναι η ανάρρωση της καρδιάς όσο το δυνατόν γρηγορότερα στα πρώιμα στάδια της νόσου. Τα άτομα αυτά πρέπει να διακόψουν εντελώς την άσκηση για περίπου 3 με 6 μήνες. Όταν τα άτομα που νόσησαν από μυοκαρδίτιδα συνεχίζουν να αθλούνται, ενδεχομένως να επιδεινώσουν την καρδιακή τους λειτουργία, με πιθανά επακόλουθα την καρδιακή ανεπάρκεια ή τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Η μυοκαρδίτιδα ενοχοποιείται για το 5-15% των περιστατικών ΑΚΘ στους νέους αθλητές. Το βασικό ερώτημα που προκύπτει είναι αν οι εξετάσεις οι οποίες διαθέτουμε είναι σε θέση να ανιχνεύσουν καρδιακές επιπλοκές από τον ιό, και συγκεκριμένα την μυοκαρδίτιδα. Οι εξετάσεις μπορεί να έχουν περιορισμούς, αλλά οι περισσότερες από αυτές μπορούν να θέσουν τη διάγνωση.

Επιστροφή στην άθληση. Πώς και Πότε.

Οι αθλητές που οφείλουμε να εξετάσουμε στα πλαίσια της λοίμωξής τους από τον ιό είναι σίγουρα αθλητές με θωρακικό πόνο, ανεξήγητη δύσπνοια στην άσκηση, αίσθημα παλμών ή ζάλη στην άσκηση, ή τέλος λιποθυμικό επεισόδιο. Επίσης, οι αθλητές που η ασθένεια τούς καθηλώνει στο κρεβάτι για περισσότερο από 7 ημέρες ή εισάγονται στο νοσοκομείο, ή παρουσιάζουν αυξημένη τροπονίνη 3-5 ημέρες έπειτα από την έναρξη της νόσου, πρέπει σίγουρα να ελεγχθούν. Μία άλλη ομάδα αθλητών που σίγουρα θα χρειαστεί διερεύνηση είναι οι αθλητές με ήπια συμπτωματολογία που ίσως και να μην ελέγχθηκαν για COVID-19 το διάστημα της νόσου, και κατά την επιστροφή τους στις προπονήσεις δεν είναι ικανοί να επανέλθουν στην προηγούμενη φυσική τους κατάσταση. Μπορεί να εμφανίζουν ανεξήγητα αυξημένους καρδιακούς παλμούς κατά την άσκηση ή να μην επανέρχονται γρήγορα στη φυσιολογική καρδιακή συχνότητα μετά το τέλος της.

Στα πλαίσια δημιουργίας οδηγιών για την ασφαλή επιστροφή στην άθληση έχουν δημοσιευθεί ορισμένα πρωτόκολλα από τις αρμόδιες αθλητικές επιστημονικές επιτροπές, όπως το ιταλικό ή το αμερικανικό πρωτόκολλο. Η πρόταση όμως που έχει υιοθετηθεί από την Ευρωπαϊκή Εταιρία Προληπτικής Καρδιολογίας (EAPC) χαρακτηρίζεται από ρεαλιστική προσέγγιση, ενώ μπορεί να είναι ευρέως εφαρμόσιμη. Στο πρωτόκολλο αυτό αν δεν υπήρξαν συμπτώματα από τον ιό, ή αν τα συμπτώματα ήταν ήπια αλλά πέρασαν περισσότερες από 7 ημέρες, συστήνεται σταδιακή επαναφορά στις προπονήσεις, αν βέβαια και η κλινική εξέταση είναι φυσιολογική. Στα άτομα που δεν έχουν πλέον συμπτώματα αλλά νόσησαν για περισσότερο από μία εβδομάδα ή είχαν συμπτώματα ύποπτα για μυοκαρδίτιδα στην οξεία φάση της νόσου, διενεργείται καρδιογράφημα και υπέρηχος καρδιάς, και αν είναι φυσιολογικά ακολουθεί δοκιμασία κόπωσης. Αν είναι και αυτή φυσιολογική συστήνεται σταδιακή επάνοδος στην άσκηση, ενώ αν κάτι από τα παραπάνω είναι παθολογικό παραπέμπεται ο αθλητής για πιο εξειδικευμένο έλεγχο και αντιμετώπιση ακολουθώντας τις ανάλογες οδηγίες. Όσο για τους αθλητές που είτε παρέμειναν κλινήρεις με σοβαρά συμπτώματα ή χρειάστηκαν νοσηλεία ή παραμένουν τα συμπτώματά τους ή παρουσιάζουν σε δεύτερο χρόνο ελαττωμένη απόδοση, συστήνεται λεπτομερής καρδιολογικός έλεγχος, συμπεριλαμβανομένης της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς. Αν οι εξετάσεις είναι φυσιολογικές μπορούν να επανέλθουν σταδιακά στις αθλητικές δραστηριότητες, ενώ στην αντίθετη περίπτωση αντιμετωπίζονται ανάλογα.

ΕΙΚΟΝΑ: Η προτεινόμενη καρδιολογική αξιολόγηση των αθλητών πριν από την επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες

Το μήνυμα από τον αλγόριθμο αυτό είναι ότι στην περίπτωση των ασυμπτωματικών ή ήπια συμπτωματικών αθλητών επιτρέπεται η σταδιακή επανέναρξη της άθλησης χωρίς καρδιολογική αξιολόγηση, ενώ στους αθλητές που είχαν πιο βαριά συμπτωματολογία κρίνεται σκόπιμος ο περαιτέρω έλεγχος.

Συμβουλές για την επιστροφή στις προπονήσεις

Για αυτούς που επιθυμούν να επιστρέψουν στις προηγούμενες αθλητικές τους δραστηριότητες είναι καλό να τηρούν σχολαστικά τα μέτρα πρόληψης, όπως η τήρηση απόστασης, η χρήση μάσκας και η υγιεινή των χεριών. Αρκετός ύπνος, σωστή διατροφή και ενυδάτωση, καθώς και ξεκούραση μετά την άσκηση είναι πολύ σημαντικοί παράγοντες για την ενδυνάμωση του ανοσοποιητικού συστήματος. Καλό θα είναι να γίνονται μικρές αυξήσεις όταν αλλάζει το προπονητικό φορτίο και βέβαια παρακολούθηση για τυχόν εμφάνιση πρόδρομων συμπτωμάτων υπερκόπωσης ή ασθένειας. Στην περίπτωση αυτή κρίνεται σκόπιμη η ξεκούραση για μία εβδομάδα περίπου πριν ξεκινήσουν πάλι οι προπονήσεις.